Ужасяващите сигнали за възможни епидемии се умножиха през последните години. Страхът от „лудата крава“, довел до значителни ограничения в консумацията на месо, двата птичи грипа, епидемията от грипа H1N1, коронавирусът SARS, коронавирусът MERS, китайският коронавирус, еболата, антраксът и свързаният с него биотероризъм, едрата шарка, вирусната инфекция чикунгуня, вирусната инфекция зика: за всички тези заболявания бяха направени математически модели и прогнози, които предсказваха евентуалната смърт на милиони хора. Нищо подобно не се случи, с едно изключение: грипната епидемия, която убива като най-обикновена грипна епидемия.
Всички потенциални епидемии през последните 20 години, чиито названия вледеняват кръвта ни, надминаха общо едва 10 000 смъртни случая в един свят, в който всяка година умират по 56 милиона души. Не е много впечатляващо. От друга страна, незаслужено бяха пренебрегнати други епидемии, включително тези на холера в Африка и особено в Хаити, при които загинаха 10 000 души, и на тиф в Източна Африка, който също взе 10 000 жертви. Същевременно опасната епидемия от Clostridium difficile убива между 60 000 и 100 000 души годишно по целия свят. И накрая, когато се сблъскваме с паниката, предизвикана от преносимите заболявания като чикунгуня или зика, няма как да не се впечатлим от ниската смъртност и малкото случаи, наблюдавани във Франция, в сравнение с огромното медийно отразяване, на което те са обект, и политическата цена на решенията, свързани с тези сигнали.
Броят на смъртните случаи във Франция, причинени за двайсет години от всички гореспоменати заболявания, превърнали се в предмет на ужасяващи прогнози (с изключение на грипа, който убива всяка година, но който не погуби повече хора в тревожната година на H1N1), е нищожен в сравнение с числата в предвижданията на медийните глашатаи. Имах вече възможността да кажа, че с изключение на „лудата крава“, за която не водя счетоводство, всички тези болести бяха убили за двайсет години в континентална Франция цифром и словом четирима души. Докато броят на злополуките с тротинетки само за 2019 г., пак в континентална Франция, възлезе на единайсет.
Та какво да кажем за всички тези злокобни предвещания, разнасяни из цялата страна, за всички тези плакати по летищата, предупреждаващи за нещо, което е предизвикало смъртта на четирима души?! Да не говорим за милиардите, похарчени за лекарства, които така и не са се появили на бял свят, и за ваксинациите, които са се оказали безсмислени! Не би ли трябвало сериозно да се замислим над тези въпроси?
По стечение на обстоятелствата аз съм се сблъсквал със здравни и в частност с епидемични кризи от самото начало на медицинската си кариера. Участвал съм в борбата с няколко мощни епидемии, в справянето с няколко здравни кризи, натоварен съм бил с мисии от Министерството на здравеопазването и изследванията, така че имам пълното право да се изказвам за тези здравни кризи, включително и за биотероризма, и доколкото ми е известно, съм най-цитираният експерт в областта на инфекциозните заболявания в света, ако се вярва на Expertscape. Това ме задължава да използвам в много по-широк контекст целия си опит и знания за здравните кризи, тяхното значение и възможните подходи към тях.
Но за да се постави всичко това в по-широк контекст, е интересно да се види какво става с реалността при нейното отражение в различните медии на сайта „Нашият свят в данни“ (Our World in Data). Този сайт сравнява истинската смъртност, причинена от различните болести, и ехото им в Гугъл, в „Ню Йорк Таймс“ и в „Гардиан“. При едно и също заболяване действителната смъртност от 2% се превръща в 30% от новините при Гугъл, в 70% – при „Гардиан“ и в също толкова при „Ню Йорк Таймс“. В такъв случай би трябвало да предположим, че тероризмът, убийствата и самоубийствата представляват 70% от поместените в тези два вестника новини за смъртността изобщо.
Преди време бях имал възможността да напиша съвместно с един от главните редактори на списание „Ланцет“ статия, посветена на инфекциозните заболявания, която бях нарекъл „Много шум за нищо“, използвайки заглавието на Шекспировата пиеса, след като бях преброил колко статии за конкретна болест биха могли да бъдат поместени в научния печат: оказало се бе, че за заболяване, причинило една-единствена смърт, е възможно да се появят различни международни публикации в най-добрите световни научни списания.
Тази тревога по отношение на епидемиите няма нищо общо с действителната смъртност при инфекциозните болести. В реалния живот тя непрестанно намалява през последните трийсет години. Това се дължи на снижаването на смъртността от трите големи болести убийци: туберкулозата, СПИН-а и маларията. В случая със СПИН например спадането не се дължи на ваксините, а на забележителната кампания – благодарение на натиска, упражняван от неправителствените организации – да бъдат осигурени евтини лекарства, спасителни за заболелите и възпрепятстващи разпространението на епидемията. При маларията пък чудодейното лечение се осигурява от един екстракт от китайски растения, но забележителното смекчаване на тази патология е свързано също така и с масовата употреба на напоени с инсектициди мрежи против комари. Що се отнася до туберкулозата, и при нея няма някакво ново революционно лечение: тя отстъпва терен поради по-качествените медицински грижи и по-добрите хигиенни условия, но въпреки това все още убива по 1,2 милиона души годишно по света.
За намалената смъртност допринася и ограничаването на плашещите хората респираторни инфекции от над 4 милиона през 1990 г. до 2,6 милиона през 2019 г.: наистина съществен спад, дължащ се преди всичко на старите антибиотици и ваксинациите срещу пневмококовите инфекции, изтласкали пневмониите – някога най-голямата причина за съкращаването на дълголетието – на четвърто място. И причината за това е триумфът на съвременната медицина при лечението на съществуващите днес инфекциозни болести. В наши дни истински увеличаващата се инфекциозна болест, проследима из целия свят, е Clostridium difficile, която, доколкото ми е известно, никога не е била предмет на особена сензация. Аз от своя страна ще се опитам да опиша по-подробно тези събития, за да дам обилна храна за размисли в бъдеще.
Коронавирусите
Коронавирусите (от латинската дума corona) са голямо семейство от вируси, които дължат името си на факта, че изглеждат като увенчани с корона. Те са много разпространени и засягат както птиците, така и бозайниците, а някои от тях се предават от човек на човек. Последните са чести, понякога смъртоносни, но досега бяха напълно игнорирани от пресата и повечето здравни власти в света. Което е наистина странно, защото коронавирусите са третата водеща причина за вирусните респираторни инфекции. Главната им отличителна особеност е в това, че са най-големите сред РНК вирусите и следователно проявяват чести мутации. Това са вируси, за чието въздействие върху хората отдавна е известно, че причиняват инфекции на горните дихателни пътища (най-вече бронхити) и диарии. Диагностицират се с помощта на електронен микроскоп благодарение на особената им форма на големи вируси с корона.
Историята им започва през 1965 г., когато из следователите Дейвид Тирел и М. Л. Байноу идентифицират вирус, получен от дете с настинка. Той бива наречен 229E. По-късно К. Макинтош, вземайки проба от пациент с респираторна инфекция, открива друг много подобен вирус, който от своя страна получава идентификационния индекс OC43, а малко след това за обозначаването на това семейство вируси бива избрано названието „коронавирус“. И тъй, коронавирусите са известни от 1967 г., но диагностицирането им бе затруднено от факта, че това можеше да стане само с микробиологична посявка. Едва с появата напоследък на молекулярната диагностика учените се сдобиха с възможност да оценят истинското им присъствие.
Оттогава при различните животни са открити много видове коронавируси. Що се отнася до човешката патология, третият идентифициран вирус бе SARS, който, както казахме по-горе, причини 880 смъртни случая, след което през лятото на 2003 г. изчезна и повече не се появи. През 2004 г. от животни бяха изолирани два нови респираторни вируса от същото семейство, NL63 и HKU1а.
Коронавирусът, произхождащ от Саудитска Арабия, наречен Близкоизточен респираторен синдром (Middle East Respiratory Syndrome, съкратено MERS), бе открит през 2012 г., когато пациент бе хоспитализиран в Джеда, а проба, изпратена на изследователя Алберт Остерхаус, допринесе за идентифицирането му. Съвсем наскоро пък избухна епидемията от китайския коронавирус, който бе изолиран през 2019 година. Очевидно е, че става дума за твърде многодетно семейство. SARS, MERS и китайският коронавирус не са се вкоренили като трайни инфекциозни заболявания сред хората, докато първите четири са много често явление. Ще се върнем към тях, защото изглежда, че четирите обичайни вируса са убили през последните десет години много повече заболели в сравнение с трите по-нови, макар именно те да предизвикаха огромни вълни на паника по целия свят. Както видяхме, SARS остана по същество ограничен до Далечния изток, ако не вземаме предвид една мистериозна епидемия, експортирана в Торонто и свързана с човек, дошъл от Хонконг и пренесъл в канадския град вътрешноболнична инфекция. Вероятно и там е имало подобен „свръхразпространител“. В Торонто предпазните мерки, взети след началото на епидемията (носене на маски, ръкавици и защитно облекло), позволиха разпространението на заразата да бъде ограничено само до градските болници.
Що се отнася до коронавируса MERS, той също бе предизвикал вълна от паника по целия свят, предвид рискът от разпространение извън първоначалното му огнище. В действителност става дума най-вече за зооноза, свързана с камилите, които са неин носител. Не е известно защо камилите разнасят болестта само в Саудитска Арабия, а не и в околните райони, където те също са носители на вируса, като най-правдоподобното предположение е, че между тях и хората има междинен гостоприемник. След като отидох да поработя на терен, предположих, че бабуините, които в Саудитска Арабия са изключително многобройни, общуват интензивно с камилите и живеят около предградията на стада с невероятни размери (по няколкостотин животни на едно място), може да са въпросните междинни гостоприемници.
Представителите на този вид маймуни формират истински бойни подразделения и имат удивителни обичаи: те например опитомяват кучета, които след това използват като пазачи! Едно напълно неизвестно явление, за което научих едва когато отидох в Саудитска Арабия, за да взема кръвни проби от тях.
С моите сътрудници наблюдавахме и друг феномен – не дотам анекдотичен, но изключително показателен: решихме да изследваме възможността, дори тя да е съвсем епизодична, поклонниците, пътуващи до Мека, да бъдат носители на MERS, но всичко, което открихме, бе, че сред тях имаше носители само на обикновения грип. Интересно бе също така да понаблюдаваме поклонниците в Мека, защото тези хора се стичат от цял свят и пристигащите от страни, където по това време грипът е в разгара си (например страните от Западна Африка през лятото), могат да разпространят заразата сред хората, които ще се завърнат във Франция. Оказа се обаче, че нямаме вторични случаи, тъй като поради причини, които не са добре разбрани, климатичните условия са от съществено значение за разпространението на грипа във Франция: извън сезона епидемии няма.
Но да се върна към основното ни изследване: в Саудитска Арабия открихме само случаи на грип и на най-обикновени респираторни инфекции, вследствие на което аз написах статия, озаглавена: „На връщане от хаджа в Мека: това е най-тривиален грип, глупако“ 1. използвайки израза на Бил Клинтън, целящ да характеризира нещо сложно и неподдаващо се на елементарни обяснения: „Това е икономика, глупако!“ („It’s economy, idiot!“) 2. Тази статия ми спечели много язвителни критики от колеги, които се почувстваха засегнати, защото теорията им за глобалното разпространение на коронавируса MERS бе опровергана.
Коронавирусът MERS обаче си остана там, където се бе родил, а единствената вторична епидемия, която можеше да бъде наблюдавана, бе тази в Южна Корея, където имаше доста хоспитализирани болни. Отново причината, поради която болестта се бе разпространила именно в тази страна и се бе проявила като заразна, остана необяснена. Впоследствие тя просто изчезна. Броят на заболелите от този вирус, който – по всичко изглежда – е свързано с камилите ендемично заболяване, непрекъснато намалява, особено след като медицинският персонал предприе минимални предпазни мерки, за да избегне евентуалното заразяване. Тази информация обаче не отмени факта, че целият свят се бе разтреперил пред коронавируса MERS, че СЗО бе раздухвала страховете и че в Саудитска Арабия един високопоставен служител в областта на здравеопазването бе уволнен след разгорещена дискусия, проведена в научните списания, включително в американското списание Science, което бе обвинило Саудитска Арабия, че не отваря в достатъчна степен границите си за изследователите, финансирани от собствените си страни, и че укрива информация. Във всички летища по света и до ден днешен има плакати, предупреждаващи за опасностите както от ебола, така и от коронавируса MERS – явление, което не престава да ме учудва, нещо повече – можем да открием и такива за птичия грип, стига администрацията на съответното летище да не си е направила труда да почисти стените му. Това трябва да ни напомня за диспропорцията между предполагаемите и действителните рискове, а също и за опасността от паникьорски прогнози.
Във връзка с това нека да отбележа, че тези епизоди на повишена тревожност подтикнаха някои държави, включително Китай, да инсталират портали за измерване на телесната температура с цел да бъдат установени всички, които проявяват признаци на треска, и да не се допусне пренасянето на заразно заболяване в страната, където пристигат…
* * *
Ако говорим за китайския коронавирус, той се появи през декември 2019 г. в град Ухан, където се бе разразила епидемия от пневмонии. Ще се върнем към китайската стратегия за организация на противоепидемичните мерки, установена още навремето, след справянето със SARS, която им позволи да открият този вирус, да тестват чувствителността му към антиинфекциозни медикаменти и да разработят диагностични техники в рекордно кратки срокове. Във всеки случай, вероятно тръгвайки от пазара на животни, където се продават всички видове диви животни, предназначени за ядене – включително прилепи, – бяха възниквали пневмонии, някои тежки, някои фатални, особено за възрастните или за хората с множество заболявания (полипатологии).
Описанието на този нов вирус от китайските специалисти доведе, както знаем, до глобална истерия, въпреки бързо постигнатото заключение, че смъртността е по-ниска от първоначално обявената. Това е общо явление. В повечето случаи нови заболявания, особено през ХХІ в., се откриват, когато се разследва някаква съмнителна смърт или заразяване на здравния персонал. Защото системни проучвания за най-често срещаните заболявания почти липсват. За да бъде открито ново заболяване, трябва да е налице или тежък случай при пациент, или тежък случай със заразяването на медицинския персонал, и задължително лаборатория, способна да идентифицира все още неизвестни вируси. Съчетанието между гореописаните елементи е факторът, който позволява идентифицирането на новите заболявания, и точно това се бе случило в Ухан.
Много високата първоначална смъртност бързо бе смекчена чрез извършването на диагностични тестове и така всъщност става при всяка нова епидемия. Отначало всички случаи изглеждат смъртоносни, защото се тестват само най-тежките форми, и докато броят на диагностицираните нараства, делът на смъртните случаи продължава да намалява. Така до януари 2020 г. всички смъртни случаи с изключение на един бяха в континентален Китай, смъртността в района на Ухан бе 5,6%, а извън този район – по-малко от 0,5 процента. Това означава, че в крайна сметка при обобщаването на данните след отминаването на епидемията ще се стигне до обичайната смъртност от грип, която е около 0,1 процента. Що се отнася до начина на заразяване, той се определя от броя на заразените. Естествено, подобен критерий при описването на механизмите, посредством които болестта се прехвърля върху нови обекти, не е особено разумен. Това е начин за превръщане на изключително сложни явления в математически термини и уравнения, които никога не са достатъчно ясни. Болестта се предава по много начини, включително от човек на човек, но не всеки човек предава болестта по един и същи начин. Някои са „свръхразпространители“; децата са по-заразителни, но по-малко болни; възрастните хора са по-чувствителни, но по-малко заразителни, с изключение на имуно-компрометираните, при които размножаването на вирусите може да достигне значителни величини. Според един мой сътрудник важна разлика между поведението в Китай и това в Европа е, че китайците са свикнали непрекъснато да плюят по земята – нещо, което поразява всички европейци, посещаващи тази страна. Рискът при плюене от мотоциклет вероятно е много голям. И е възможно това да играе значителна роля в предаването на китайския коронавирус, защото всяка храчка съдържа изключително много вируси!
Следователно тази епидемиологична ситуация може да не се възпроизведе напълно извън Китай. Винаги трябва да се има предвид, че инфекциозните заболявания са болести на екосистемата. Визиите на Пастьор „микроб – човек – точка“ и подобната в общи линии на Роберт Кох са интересни, но пък датират от XIX в., следователно обясняват само малка част от нещата. Има променливост в микробите, в броя на микробите, в гостоприемника, в начина на разпространение, дори при болестите, преминаващи от човек на човек. Това означава, че не можем да разширяваме епидемиологията на нещо, което виждаме на едно място, до целия останал свят. Особено след като ролята на сезоните и температурата остава неизвестна в тази област.
Във всеки случай въздействието на тези нови вирусни инфекции вече е изместило хеморагичните трески от колективното въображение на народите. Можем да видим до каква степен се подценява последната епидемия от ебола, докато до съвсем неотдавна епидемиите от тази болест не слизаха от първите страници на вестниците. Чумата, тифът и холерата, които векове наред са тероризирали нашите предци, са обект на същото пренебрежение. Новите коронавируси предизвикват ново надигане на тревожни вълни, свързани с епидемиите изобщо, но и незачитане на истинските причини за тежките инфекции, които продължават да съществуват.
Да припомним все пак, че въпреки всички тези последователни „драми“ около новите респираторни вируси, смъртността от белодробни инфекции продължава да намалява и че според информацията, с която разполагаме, ако преди трийсет години бактериалните и вирусните респираторни инфекции са били в основата на 4,5 милиона смъртни случая, то в момента те убиват 2,6 милиона души: забележителен спад, дължащ се на подобрените хигиенни условия, използването на антибиотици, намаляващи вторичните инфекции, и пневмококовата ваксинация на съвсем малките деца (която помага и за защитата на възрастните хора). В крайна сметка всички тези последователни драми доведоха до значително увеличаване на продължителността на живота, която, както е известно, сега е 73 години средно за цялото население на планетата.
Редно е също така да отбележим, че тези възникващи в Азия епидемии не са попречили на Далечния изток да постигне най-голямо дълголетие в света. Хората в Хонконг живеят повече от всички. А само допреди двайсетина години Европа бе мястото, където се живееше най-продължително. В допълнение към казаното, скоростта, с която китайците реагираха за овладяване на епидемията, бе поразителна, особено при синтезирането и оценката на антиинфекциозните молекули. Те успяха бързо да покажат, че хлорохинът, едно от най-предписваните и най-прости лекарства в света, осигурява може би най-успешното лечение на коронавирусите и най-добрата превенция от тях. Което би превърнало коронавируса в една от най-простите за предотвратяване и лечение респираторни инфекции.
* * *
Във всеки случай най-новата епидемия, тази на китайския коронавирус, ще се превърне в друг модел за системни грешки. Това е заболяване, възникнало в Китай, където са регистрирани 90% от случаите засега. Към 5 март 2020 г. то бе причинило по-малко от 4000 смъртни случая в света, а смъртността му в страните от ОИСР възлизаше на 1,3% и бе сравнима с тази на четирите циркулиращи коронавируса (0,8%), които причиняват около 10% от респираторните инфекции в световен мащаб, убиващи 2,6 милиона души годишно. Това е сравнимо с оценките за 2017 г. (лоша година), отчитащи 68 000 смъртни случая от сезонни респираторни инфекции във Франция, и за 2018 г., отчитащи 2,6 милиона смъртни случая от респираторни инфекции в световен мащаб.
Рискът китайският коронавирус да промени френската или световната статистика за смъртността е нулев. В тази диспропорция между реалността и шума около нея има няколко елемента: страхът от нови болести, интересът на лаборатории, продаващи антивирусни средства (акциите на Gilead осъществиха грандиозен скок на борсите), интерес на компаниите, произвеждащи ваксини (въпреки че не се знае дали болестта все още ще е налице след година), на хората, които са щастливи да не слизат от телевизионните екрани в качеството си на виртуални експерти, на агенциите, които измерват нивото на страха в обществото, и на индивидите, които се възприемат като месиански спасители на човечеството.
Според мен това събитие ще потвърди, че има повече истини в социалните мрежи и че етикетът „фалшиви новини“ понякога е оръжието на отчаянието, позволяващо на определени медии да продължат своето съществувание.
Един от моите видеоклипове бе обозначен като „фалшива новина“ от детектора на вестник „Монд“, както и от Министерството на здравеопазването. В него бях разпространил информацията на китайските власти за употребата на лекарство, което вече споменах по-горе и което познавам добре (хлорохин и неговия генеричен вариант хи дроксихлорохин), за неговата ефективност в предварителните изследвания на базата на 100 случая, потвърдена от кратко съобщение и на пресконференция от проф. Джун – китайска специалистка, призната в цял свят. Това предизвика бурни реакции, в които се искаше да оттегля съобщението си и дори получих анонимни заплахи, за които внесох оплакване в полицията.
Става все по-трудно и по-трудно да се разбере за какво говорим, поради което създадохме седмичен информационен сайт в Youtube, озаглавен „Имаме право да бъдем умни“, в рамките на борбата за защита на потиснатите малцинства. Има 20 вируса, свързани с респираторните инфекции – аденовирус, бокавирус, цитомегало вирус, ентеровирус, грип А, H1N1, H3N2, грип В, метапневмовирус, параинфлуенца 1, 2, 3, 4, пареховирус, пикорнавирус, риновирус, респираторно-синцитиален вирус (ортопневмовирус), коронавируси OC43, NL63, HKU1, E229, – които са разпространени по света.1 Може би китайският коронавирус ще стане двайсет и първият – ни повече, ни по-малко опасен от останалите си събратя, може би ще изчезне за определено време (коронавируса SARS го няма вече цели 17 години) или завинаги, може би ще остане ограничен до специфична екосистема (свързана с камили), както беше коронавирусът от Саудитска Арабия (MERS). Бъдещето ще покаже!
….
Проф. Дидие Раулт (р. 1952 г.) е изтъкнат френски микробиолог и специалист по инфекциозни болести, директор на Университетската болница в Марсилия (IHU) и на Изследователския отдел за инфекциозни и тропически болести (URMITE), базиран в Марсилия. Носител на голямата награда на INSERM за 2010 г., проф. Раулт е един от най цитираните френски вирусолози с множество научни публикации. Освен световен експерт в областта на инфекциозните болести, професор Раулт е автор на няколко книги, които разбиват насаждани с години митове: „Вашето здраве, всички лъжи, които се разправят“ (2015), „Стига сме се страхували“ (2016), „Истината за ваксините. Всичко, което трябва да знаете, за да направите правилния избор“. Като член на научния комитет към министъра на здравеопазването във Франция, на 16 март той разкри първите положителни тестове за хлорохина като ефективно лечение срещу COVID-19. Терапията с хлорохин срещна силен отпор и раздели научната общност във Франция на два лагера.
Из книгата „Епидемиите. Истински опасности и фалшиви тревоги“, Дидие Раулт, ИК „Колибри“, превод Владимир Атанасов
